Inschrijving herhaling- of themadag

Vul het formulier zo volledig mogelijk in a.u.b.
* Achternaam
* Voorletters
* Roepnaam
* Straat en huisnummer
* Postcode en plaats
* Geboortedatum
* Geboorteplaats
* Telefoon werk
* Telefoon privé
* Mobiel nummer
* Emailadres
Beroepsvereniging en lidmaatschap
* Lid beroepsvereniging?
Welke vereniging?
Registratienummer
* Inschrijving voor:  Herhalingsdag à Eur. 145.-
 Themadag à Eur. 145.-
Datum van voorkeur voor die dag:
Rekeningnummer (IBAN)
Ten naam stelling rekening
Met het ondertekenen van het inschrijfformulier onderschrijft u kennis te hebben genomen van onze Algemene Voorwaarden en is uw inschrijving na een succesvolle incasso of na ontvangst van uw betaling definitief.
* Ik ga akkoord met bovenstaande voorwaarde
 Akkoord
Eventuele opmerking
* betekent verplicht veld


Fysio Webdesign - © 2016 Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde (Cyriax)®



Welkom

Gebruikersnaam of E-mail:

Wachtwoord:




[ ]
[ ]
[ ]