Inschrijving opleiding fysiotherapie

Vul het formulier zo volledig mogelijk in a.u.b. Wilt u ook een kopie van uw diploma van uw beroep mailen of opsturen naar ons?
* Achternaam
* Voorletters
* Roepnaam
* Straat en huisnummer
* Postcode en plaats
* Geboortedatum
* Geboorteplaats
* Telefoon werk
* Telefoon privé
* Mobiel nummer
* Emailadres
Werkgever / instelling indien van toepassing
Werkgever/instelling
Straat en nummer
Postcode en plaats
Beroepsvereniging en lidmaatschap
* Lid beroepsvereniging?
Welke vereniging?
Registratienummer
* Jaar diploma beroep
Inschrijving geldt voor onderstaande opleiding of activiteit
* Inschrijving voor
 Totale opleiding Orthopedische Geneeskunde à Eur. 4306.-
 Module A1 (Algemeen) à Eur. 290.-
 Module E1 (Bovenste extremiteit) à Eur. 1450.-
 Module E2 (Onderste extremiteit) à Eur. 1450.-
 Module WK (Wervelkolom) à Eur. 1595.-
* Wijze van betaling  Ik betaal in één keer
 Ik betaal in 2 termijnen
Rekeningnummer (IBAN)
Ten naam stelling rekening
Met het ondertekenen van het inschrijfformulier onderschrijft u kennis te hebben genomen van onze Algemene Voorwaarden en is uw inschrijving na een succesvolle incasso of na ontvangst van uw betaling definitief.
* Ik ga akkoord met bovenstaande voorwaarde.
 Akkoord
Eventuele opmerking
* betekent verplicht veld


Fysio Webdesign - © 2016 Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde (Cyriax)®



Welkom

Gebruikersnaam of E-mail:

Wachtwoord:




[ ]
[ ]
[ ]